코로나19는 이제 대유행(pandemic)을 지나 감기 같은 풍토병(endemic)이 되었는가? 이 질문에 명확한 답을 내놓을 수 있는 전문가는 아직 없다. 다만 코로나19 발생 3년이 넘어가면서 백신 양산이 가속화되고, 집단면역 수준의 광범한 지역사회 감염이 이뤄져 큰 파고가 지나간 결과 그 치명률은 현저히 떨어져 있다. 물론 변이 발생, 백신의 효과가 감쇄될 가능성 등의 변수가 있다. 하지만 더 중요한 지점은 코로나19라는 특정 바이러스가 아니라 코로나19 대유행을 발생시킨 여러 필연들일 것이다. 때문에 총체적인 보건위기, 생태위기, 체제위기라는 관점에서 봐야 하고, 앞으로 또다른 신종 감염질환이 인류를 더 광범하게 공격할 가능성에 어떻게 대비해야 되는지에 대해서 머리를 맞대고 총의를 모아야 한다는 데에는 재론의 여지가 없다.
이런 측면에서 당연히 우선적으로 제기될 무분별한 환경훼손, 기업형 농업, 기후위기, 도시화, 백신 특허, 노동환경 개선, 보건의료제도 등등 일일이 거론할 수 없는 쟁점에 대한 논의는 코로나19의 풍토병화로 이미 잊히고 외면되고 있다. 보건위기를 언제 겪었냐는 듯이 한국사회도 마치 그간의 사태를 추억거리처럼 전락시켜버렸다. 그런데 마스크 의무조항 폐지1)에 쾌재를 부르고 있을 동안 중국2), 캄보디아3)에서는 조류독감으로 사람이 사망하고, 미국과 일본은 유례없는 조류독감 사태4)를 맞이하고 있다. 코로나19를 일으켰던 문제들은 여전히 해결되지 않고 있고, 그 배경이 잔존하는 만큼 비관적 전망은 당연한 귀결이다.5) 코로나19와 관련된 한국사회의 문제와 향후 대안을 다각도로 논의해야 마땅하나 짧은 지면을 들어 보건의료 부문에 한정해 우선 간단한 평가와 긴급한 대안을 제시코자 한다.

한국은 방역에 성공했을까

코로나 3년 보건위기 평가는 국제적 차원에서 이뤄져야 하지만, 한국의 상황에서 이를 구체적으로 바라보는 것에 집중해보면, 우선 한국은 2020년 1월 20일 첫 환자 발생6) 이후 대구 대규모 확진의 첫 번째 파고 때 2020년 3월 초 확진자 수의 정점(100만 명 중 12명)을 찍고, 2020년 8월 말 작은 파고(정점에서 100만 명당 7명)를 지났으나, 변이 바이러스로 인해 2020년 12월 말에 100만 명당 20명의 확진자가 발생하는 가장 큰 확산 파고가 있었다.7) 다행히 방역강화와 백신접종의 효과로 확진자가 줄어들어 2021년 초부터 델타변이 확산에도 2021년 7월 초까지는 비교적 확산세가 크지 않았다. 하지만 소규모 방역완화와 계절적 요인으로 2021년 7월 말부터 100만 명당 30명이 넘는 확진자가 계속 발생했고, 오미크론변이가 본격적으로 유입되는 2021년 말부터 환자가 급증하면서 2022년 3월 18일에는 100만 명당 7,800명의 확진자가 나오는 최고 정점을 맞이했다. 이후 너무나 많은 확진자로 인해 지역사회 감염이 만연하여 확진자 발생은 줄어들었으나, 2022년 8월 100만 명당 2,400명 수준의 확산 이후로 2022년 연말 100만 명당 1,300명 수준으로 일시적 확진자가 상승했고, 이후 100명 대까지 떨어져 현재(2023년 4월)에 이르고 있다. 즉 몇 차례 파고가 있었으나, 크게 보면 한국은 2021년 말에서 2022년 초반 최고 확산세를 보였다고 볼 수 있다.
한국이 2021년 말까지 낮은 발병률과 사망률을 유지한 데에는 방역의 역할이 컸다. 추적해서 모두 검사하고, 확진이 되면 격리를 하는 방식을 촘촘하게 진행했다.8) 사회적 거리두기도 강력하게 시행되었지만, 한국은 서구 국가들처럼 완전봉쇄를 행한 적은 없다. 이 중 가장 중요했던 것은 높은 선별검사로 자발적 방역을 추진할 수 있었다는 점이다. 2020년 말 전세계적으로 코로나변이가 확산세일 때, 한국의 검사 양성 비율은 1.5%로 일본의 6%, 영국의 7.7% 독일의 11.4%에 견줘 매우 낮은 수치로, 많이 검사하지만 양성 비율이 낮다는 특징을 보였다. 이는 공격적으로 유전자증폭방식 선별검사를 실시해 확진자를 조기 격리할 수 있는 환경을 만들어 장점이 되었으나, 개인의 프라이버시 무시는 물론 공중보건이란 미명하에 총력전을 펼칠 수 있는 사회체제와 분위기도 한몫했다. 확진자 동선 공개, 자가격리앱, 수동감시 등이 이에 해당했다.
하지만 높은 방역을 유지하기 위한 사회경제적 지원은 막상 부족했다.9) 방역의 유지도 경제활동의 저하, 대중의 불만 등으로 경제적 지원 없이는 지속할 수 없었다. 특히 코로나 2년을 거치면서도 의료대응 능력을 갖추는 데는 소극적이었다. 2021년 말부터 2022년 3월까지의 폭발적 확진자 발생은 자본의 이해관계를 위해 치료대응은 방조하면서 방역을 느슨하게 한 데 기인했다. 실제로 어느 순간 국가와 사회의 책임은 방역완화와 함께 사라졌다. 그 결과 코로나 사망자의 폭증 외에도 높은 초과사망까지 초래했다.10) 인구 10만 명당 추정 누적 초과사망은 2021년 11월 말까지는 1명 이하였으나, 2021년 12월 중순에 10명을 넘어가면서 2022년 3월까지 확진자의 급증과 함께 누적 초과사망이 80명까지 급증했고, 2023년 4월 말까지 130명까지 늘어난 것으로 추정된다.11) 2020년 확진자 폭발로 인해 의료체계가 마비되어 높은 코로나 사망률이 발생한 유럽 국가들도 인구 100만 명당 3,000명 이하의 확진자 수준으로 방역관리를 했던 것에 비추어 한국은 코로나 2년을 거치면서 의료대응 자원은 충분히 준비하지 않고 한번에 방역을 풀어 100만 명당 7,800명까지 확진자가 폭증했다. 이는 자동적으로 수많은 사망자를 발생시켰다.12)
특히 한국은 2022년 3월 대규모 확진자 발생 시에도 중환자실 치료를 받은 사람이 100만 명당 25명 수준이다. 독일이 2020년, 2021년 더 낮은 수의 확진자 발생에도 100만 명당 60명 정도를 중환자실에서 치료했던 것에 비추어 확진자 대비 낮은 수준이다. 이는 코로나 2년을 거치면서도 중환자실을 거의 늘리지 않고, 중환자 의료인력을 교육•양성하지 않은 데 기인했다. 코로나를 거치면서 한국은 도리어 필수의료 부족이 드러나 사회적 논란이 되고 있다.13)
정리하면, 한국의 유명한 방역 성공과 낮은 코로나 사망률은 사실 2021년 말까지의 성과일 뿐이다. 특히 높은 백신접종률에도 불구하고 2022년 급격하게 증가한 확진자와 사망자를 방치한 것은 사회적 살인이었다고 할 수 있으며, 코로나 확진자와 코로나 외 ‘초과’ 사망자의 대부분이 노동능력이 없는 노인들이었기 때문에 가능했던 일이다. 요양병원 집단감염에도 제대로 치료를 할 수 있는 병원급 전원(轉院)을 못하고 소위 ‘코호트 격리’라는 단어로 집단격리를 시행한 것은 입원 환자들이 주로 노인들이 아니었다면 불가능했다. 정부와 보건당국은 이를 낮은 치명률로 정당화했는데, 너무나 많은 확진자가 발생하여 사망자가 늘었지만, 비율적으로 낮은 사망이라는 통계적 착시효과를 활용한 것에 지나지 않는다. 치명률이 낮아도 확진자가 많아지면 당연히 사망자는 급증하고, 의료체계에 막대한 부담을 줘 실제 다른 질병으로 치료받아 살 수 있는 환자도 사망할 수밖에 없다. 결과적으로 높은 초과사망을 초래했다. 하지만 우리 사회는 주로 노인들인 이들의 죽음의 이유와 향후의 예방 문제는 경제적 이해관계 속에 철저히 외면했다.

공공의료 기능을 망가뜨려온 3년

한국이 코로나 시기 주요 선진국과 달랐던 점은 앞서 봤듯이 공적 투자를 하지 않고 낮은 수준의 정부지출을 유지했다는 점이다. 특히 보건위기에도 불구하고 공적 보건지원이 매우 미약했다. 코로나 확진자의 대부분을 공공병원에서 진료했지만, 실제로 정책적으로는 공공의료가 방치되었다. 코로나 진료 때문에 그간 공공병원에서 진료를 받을 수밖에 없었던 HIV 감염인, 장애인, 노숙인 및 취약 계층들은 갈 곳을 잃었다. 그렇게 공공의료기관들은 기존 환자를 모조리 소개(疏開)하고, 코로나 환자만 진료를 한 결과 정상적인 병원의 기능이 거의 망가졌다. 정부의 진료보상금이 중단된 이후로 진료량 저하로 공공의료기관 적자는 눈덩이처럼 늘어나고 있다.14) 물론 이 적자야말로 ‘착한 적자’다. 민간 의료기관이 동원되었더라면 겪었을 피해를 고스란히 공공부문에서 감당한 것이지만, 현재 정부는 이를 철저히 외면하고 있다(코로나 중환자를 주로 진료한 민간 대형병원들은 병원도 보호하고 보상도 충분히 받아 가장 성공적으로 코로나 시기를 넘겼다).
공공의료기관이 어찌 되었건 역할을 크게 한 결과, 공공의료에 대한 대중적 호감도가 매우 높아졌다.15) 때문에 코로나 시기에 있었던 국회의원선거, 대통령선거에는 여러가지 공공의료와 관련된 공약이 있었다. 정부도 2020년 12월 미약하나마 공공병원을 증설하고 확충하겠다고 밝혔다.16) 하지만 그 약속은 현재 이행되지 않거나 축소되었다. 대다수 선진국들은 공공병상, 특히 중환자 병상을 빠른 속도로 증설했다. 이에 반해 한국은 중환자 병상은 민간병원에서 일부 조달하고, 중등도 환자를 공공병원을 비워 전담시키는 방식을 택했는데, 이는 방역 성공으로 확진자가 적었을 때에만 통했던 방법이다. 문제는 방역으로 벌어 놓은 2년의 시간 동안 정부가 공공의료 예산도 거의 늘리지 않고 병상도 늘리지도 않았으며, 중환자 진료인력도 충원하지 않았다는 점이다. 최후의 수단인 중환자 진료가 가능한 대형병원의 병상 차출도 마지막으로 확진자가 폭증한 2022년 초에도 일부만 실행됐다. 이는 근본적으로 의료를 산업으로 보는 정책입안자들의 인식에 원인이 있다고 생각한다. 또한 민간병원의 사유재산권은 침해해서도 안되고, 침해할 수도 없다는 인식은 코로나 시기에도 예외를 두지 않았다. 병상이 부족한 와중에도 건물주가 반대해 전담병원 지정이 취소된 경우까지 있었다.17)
때문에 2021년 말부터 대유행 폭발이 예측되는 시점이 되자 보수언론을 위시한 우파들은 국립중앙의료원의 남은 병상마저 모조리 코로나 대응으로 총동원해야 한다고 광분하기 시작했다.18) 사실 그나마 코로나 중환자를 볼 수 있는 유일한 공공병원이 국립중앙의료원이었고, 이런 진료가 가능했던 것은 여타 진료기능이 남아 있어 다양한 합병증이 발생할 수 있는 코로나 중환자의 진료가 가능했던 것인데 말이다. 더욱이 국립중앙의료원의 역할과 기능, 그리고 그 병원의 중환자 진료기능이 중요하다면 제대로 강화를 해야 하지만, 막상 코로나19가 소강상태가 되자 국립중앙의료원의 증설계획은 축소됐다.19) 윤석열 정부의 공약이었던 울산의료원과 광주의료원 신축 건도 예비타당성조사에서 통과되지 못할 가능성이 크다.20) 즉 정부와 보수언론을 위시한 시장주의자들은 긴박한 대유행 파국에는 공공병원을 총동원해 그곳에서 진료받고 있는 취약 계층은 철저히 외면하면서도 민간병원 피해를 최소화했지만, 막상 공공병원의 기능 강화에는 눈을 감는 철저한 이중적 위선을 보였다.
요컨대 코로나19에 대한 의료대응 측면에서, 한국은 민간자원을 거의 동원하지 않고 공적 자원은 보건의료 기능의 근간까지 파괴해 총력 동원하는 방법을 취했다고 평가할 수 있다. 그리고 민간에는 코로나 보상금 명목으로 막대한 재원을 투입해 지금도 버틸 수 있는 기반을 마련해줬으나, 공공자원은 일시적 지원이 끝나고 긴 어둠만 기다리게 만들었다. 코로나 손실보상금은 2023년 3월까지 총 8조 6,544억 원이 지급되었는데, 만약 2,000억 정도가 소요되는 훌륭한 공공병원을 10여 개 짓고 운영했다면 현재 공적 의료체계가 강화되고 다음 팬데믹에 더 훌륭하게 대응할 수 있었다는 점에서 근시안적 정책을 지적하지 않을 수 없다.

원격의료·건강관리인증 제도는 재난자본주의의 성취

한국에서도 코로나 시기 자본은 ‘재난자본주의’의 성격을 보이며 재앙을 기회로 만들려 했다. 소위 비대면산업이 대표적인데, 보건의료 부문에서는 한국 대기업의 소망이었던 원격의료가 한시적으로 도입되었다.21) 원격의료는 영리성에 대한 그간의 비판 때문에 그 이름을 비대면진료로 바꿨고 코로나로 인한 거리두기로 통원치료가 어려워진 만성질환자들을 중심으로 확산되었다. 정부 발표에 따르면 2020년 2월 24일 허용된 ‘한시적 비대면 진료’는 2022년 말까지 총 진료 건수 3,661만 건으로 진료비는 총 1조 5,893억 원이 발생했다. 눈여겨볼 부분은 높은 방역수준을 유지했던 2020년, 2021년에 총 1,314억 원이었으나 방역이 완화된 2022년 한 해에 1조 4,529억 원의 진료비가 지출된 점이다.22) 이는 비대면진료가 단순히 방역으로 인해 이동이 어려운 환자뿐만 아니라 자본이 투입되면서 편의성과 접근성으로 폭발적으로 증가했음을 의미한다.
물론 코로나 시기 원격의료 도입은 한국만의 일은 아니다. 국제적으로도 원격의료사업에 막대한 금액이 투입되었다. 그 결과 캐나다에서는 의료접근성 해결을 위해 도입된 원격의료로 고위험군과 경증환자의 구분이 명확해지면서, 의료진의 쏠림현상이 부추겨져 도리어 응급실 대기 문제와 지역 의사부족 현상은 심화되었다. 국영의료체계인 영국에서도 코로나 시기 확산된 ‘바빌론’이라는 원격의료 플랫폼 비슷한 단물 빨기를 시작했다. 바빌론 이용 신규환자의 87%가 20~39세로 사실상 의료서비스를 거의 받지 않아도 되는 청년층만을 고객으로 삼았음이 드러났다. 이 결과 질환유병률이 훨씬 높은 고령층과 중환자 진료는 지역 공공의료체계가 감당하게 되었고, 정부도 재정효율화 목적으로 재정축소를 일부 감행하면서 영국 국영의료체계를 위협하는 한 요소로 원격의료 플랫폼이 지목되고 있다. 한국은 캐나다와 영국 같은 수준의 건강보장과 공공의료가 없는 나라로, 향후 본격적으로 원격의료가 도입될 시 더 큰 부작용이 발생할 것이 예상되는 국가다.23) 이런 상황에서 코로나 시기 몇몇 플랫폼이 도입되어 시장에서 주도적 역할을 하기 시작했다.24)
코로나 시기 가장 많은 제휴 의료기관을 보유한 닥터나우(앱)의 경우 특정 의약품을 쉽게 처방받을 수 있는 여드름 약으로 광고해 약물쇼핑을 부추겼다. 여드름 약은 비급여 약물이어서 사실상 통제가 쉽지 않았고, 이 앱을 통해 의원 한 곳이 전국 여드름 치료제의 97%를 처방하고 건강보험에 3억 원을 부당청구한 것이 드러나기도 했다. 2022년 국정감사에서 드러난 사실들만 봐도 닥터나우는 전문의약품을 SNS에 광고했고, 특정 제약사와 이면에서 편법계약을 맺은 것이 아닌지 의심도 받았다. 문제는 이런 기업이 의료체계에 들어와 벌이는 과잉진료, 탈법행위뿐이 아니다. 예를 들어 코로나 시기 비대면진료는 실제로 전화상담료라는 명목으로 그동안의 진찰료에 30%가 가산되어 지급되었다. 즉 플랫폼을 활용해 진행된 비대면진료는 대면진료보다 30% 비쌌고, 이것이야말로 건강보험 재정의 비효율적 운영이었다. 사실 미국이나 대부분의 나라들은 더 싸고 의사를 만나는 대기기간이 짧다는 이유로 원격진료를 도입하려 하지만, 한국은 이미 접근성 문제보다는 편의성이 더 중요한 지표가 되면서 기업들의 중계료나 병•의원의 장비구축 비용까지 가산해 건강보험에 책정한 꼴이 되었다. 즉 비용 측면에서 역행하고 있다.
거기다 이런 원격진료는 사실 응급진료, 중환자 진료, 감염병 대응과는 하등의 관련이 없다. 어찌 보면 비응급질환의 상업적 이용을 촉진하는 매개만 될 뿐이다. 탈모, 여드름, 발기부전 치료제 같은 약물 처방과 약 배송이 핵심 서비스가 된다는 점에서 볼 때 이들 기업이 의료체계에 미칠 영향은 부정적이다. 가뜩이나 한국은 ‘필수의료’ 결손이 사회적 문제다.25) 거기다 원격의료는 기업의 의료시장 진출의 매개가 될 수밖에 없는데, 윤석열 정부는 한술 더 떠 2022년 10월 ‘건강관리서비스 인증제’를 통해 기업이 건강관리사업에 참여할 수 있도록 허용했다. 흔히 건강관리서비스라고 하면 뭔가 좋은 사업이라는 인식을 가질 수 있으나, 애초에 한국은 국민건강보험법 등을 통해 건강증진, 예방 등은 건강보험이 하도록 되어 있다. 실제로 유럽이나 일본 같은 대부분의 선진국들은 주치의제도나 환자등록제 등으로 건강관리를 공적 의료체계 내에서 수행한다. 한국은 민간 의료공급이 압도적 다수고, 그간 예방이나 건강관리라고 하면 건강보험이 제공하는 ‘국민건강보험검진’이 고작이었다. 따라서 대다수 시민들은 건강관리를 별도로 받는 게 더 낫다고 생각할 수 있는 배경이 있다. 하지만 이는 망가졌으니 더 망가져도 된다는 주장일 뿐이다. 윤석열 정부와 기업들이 말하는 건강관리서비스란 사실상 일차진료 부문에 기업이 진출하겠다는 의도 그 이상도 이하도 아니다.
예를 들어 작년에 인증된 만성질환관리군 건강관리서비스 업체 다섯 곳을 보면 실제 연계된 기업들이 삼성화재, 삼성생명, 가톨릭병원, 강남세브란스, 차병원이다. 즉 보험회사와 대형병원이 이들 사업에 진출해 일차의료 영역을 자신의 사업과 연계하겠다는 의도가 크다. 더구나 앞서 설명한 원격진료 앱들로 이미 일차진료 영역의 영리적 기업 접근이 시작된 만큼, 건강관리서비스 인증은 사실상 일차진료 영역 전반의 민영화와 다르지 않다. 한국은 코로나 창궐 상황에서도 주치의를 통해 환자의 건강상태를 관리하지 않고 임의배정 방식과 일회적인 환자-의사 관계를 강화해왔다. 이는 유럽 국가나 하다못해 일본에서 한 지역사회 확진자 관리 방식과도 현저히 다르다. 환자의 병력, 가족력 등을 잘 알고 있고, 만성질환을 알고 있는 주치의제도 혹은 최소한의 지역의료전달체계가 감염병 상황에서 실제 지역사회에 유리할 수밖에 없다. 하지만 코로나19를 겪으면서 막상 한국사회가 도달한 지점은 영리적 원격의료 앱과 영리적 건강관리인증 사업이다. 이는 진정 재난자본주의의 단면이고, 앞으로 닥칠 다음 감염병 대유행에서 영리화된 일차의료가 한층 강화된다는 의미다. 이후 부유한 사람들은 이런 기업서비스로 혹여나 더 나은 서비스를 받을지 모르겠으나, 이런 서비스에 가입할 수도 없는 가난한 사람들과 대다수 서민들은 일차의료에서조차 방치되는 결과가 예상된다.

감염병 대비를 위해서도 건강보험 확대가 필요하다

코로나 시기 한국은 그나마 건강보험과 공적 지원으로 유전자증폭검사와 백신접종을 무상으로 수행했다. 이는 공적 보험이 있어 가능했던 장점 중 하나다. 물론 정부가 국가재원으로 수행해야 할 백신접종 비용과 일부 검사 등을 국민들이 낸 건강보험에 전가한 것은 건강보험 재정에 대한 결정권 문제에서는 심각한 월권이다.26) 다만 국가 재정이냐 건강보험 재정이냐의 문제보다는 공적 자원 활용이라는 측면에서 국가가 건강보험에 대한 책임을 이 시기 강화했다면 이런 재정구획 문제는 넘어가도 될 일이었다. 하지만 아쉽게도 코로나 시기 국가의 건강보험에 대한 책임은 여전히 방기되었다. 2020년부터 2023년까지 건강보험 재정에 대한 법적 국고지원금은 4년간 매년 1조 원 이상씩 미납되었다. 문제는 2022년 말까지 그나마 유지되던 건강보험 국고지원 규정 한시법률이 일몰되었는데도 국회에서 새로운 법안조차 제때 도입되지 못한 점이다. 다행히 2023년 초 국고지원법안 연장이 결정되었지만, 이는 얼마나 정부가 건강보험 재정에 대한 국가책임 부분을 소홀하게 생각하는지의 방증이라 할 수 있다.
이런 건강보험에 대한 재정 방기 문제는 2022년 12월 윤석열 대통령이 직접 건강보험 보장성 강화를 ‘포퓰리즘’으로 몰아 건강보험 재정긴축을 천명27)하면서 분명해졌다. 한국은 OECD 국가 중 가장 건강보장 비율이 낮은 나라다. 때문에 역대 어떤 정부도 건강보험 보장성을 높이겠다는 공약과 정책을 수행했지,28) 축소하겠다고는 말하지 못했다. 그런데 코로나시대를 거치면서 뜬금없이 건강보험 재정이 어려우니 국민들의 의료비 지원을 낮추겠다고 선언한 것이다. 일단 한국의 건강보험 재정의 빈곤함은 국민들이 보험료를 조금 내서 그런 것이 아니다. 한국의 보험료가 외국에 비해 낮은 것은 사실이지만(예를 들면 보험요율이 가까운 일본의 9.1%에 비해 한국은 아직 7.1% 수준), 받는 서비스에 비해서 보험료는 더 높다고도 볼 수 있다. 일본은 건강보험 보장성이 92%에 육박하는 반면, 한국은 66% 수준이기 때문이다. 30% 차이의 보험요율에 비해 보장성은 단순계산으로도 50%가 차이난다. 결국 건강보험 재정 대비 보장성이 낮다는 것은 의료체계의 낭비가 있다는 것이다. 대표적인 낭비는 민간 의료기관이 벌이는 돈벌이 비급여 진료와 과잉검사, 과잉진단, 과잉처치다. 모두 사실 줄이려면 건강보험 보장성을 높여 투명한 관리가 가능하도록 하는 게 답이다. 윤석열 대통령이 말하듯이 건강보험 보장성을 낮추면 도리어 낭비가 확대되고 재정대비 효율이 떨어진다.
또한 어찌 되었건 획기적 재정확충도 필요한데, 이는 한국이 다른 나라에 비해 낮은 국고지원 비중과 기업부담을 늘려 메꿔야 한다. 한국은 기업과 노동자가 1 대 1로 보험료를 내는 반면, 대부분 선진국은 많게는 12배에서 적게는 15% 남짓을 기업이 더 부담한다. 더 중요한 것은 국고지원의 경우 한국은 건강보험 전체 재정에서 11% 수준을 지원하지만, 일본이나 대만은 모두 30%가 국고지원에서 충당된다. 사회보험에서 보험료는 대부분 노동소득에서 발생하지만, 국가재정은 재산세, 법인세, 소비세 등 부자들의 누진세금이 더 많이 반영되기 때문에 국고지원이 높아질수록 건강보험 재정 정의도 실현된다고 볼 수 있다.
만약 정부가 계속 건강보험 책임은 방기하고, 국민들의 직접의료비 부담을 올린다면 결국 건강보험제도에도 불구하고 우리 국민들은 의료비 걱정으로 비상시를 대비해 민영보험 가입이나 저축을 더 해야 한다. 이는 결국 민영보험 시장의 팽창을 부추기는 일인데, 건강보험 영역을 축소 혹은 방기해 민간사업자를 배불린다는 점에서 민영화 정책이라고 할 수밖에 없다. 더구나 코로나 시기에 건강보험제도의 보장률을 획기적으로 올려 다음 감염병 시기에는 의료비 걱정으로 치료를 받지 못하는 경우가 없어야 사실 제대로 된 감염병 대응도 가능한데 말이다. 실제 코로나 중환자가 다수 발생하던 2021년 말부터 코로나 중환자실의 20일 입원규정은 심각한 부작용을 불러일으켰다(이후 7일까지 축소되었다). 의학적 필요에 따라 20일 넘겨서 치료해야 하는 사람들과 코로나 음성 판정 이후에도 후유증 치료를 해야 하는 사람들은 그 이후부터 비용 때문에 치료가 위축됐다.29) 만약 건강보험 보장성이 높았다면 환자들의 치료비 부담은 많이 줄었을 것이다. 실제로 2023년 3월부터는 병상 부족과 낮은 치명률을 근거로 이 기간도 7일로 축소했는데, 이는 높은 초과사망률과도 관련이 있어 추가적인 조사와 연구가 요구된다.
그래서 아무리 코로나 백신과 코로나 확진 기간의 치료비를 지원해도 감염병 대응을 위해서는 보편적인 건강보장 수준의 향상, 즉 획기적인 건강보험 보장성 강화가 우선돼야 하는 것이다. 질병 치료란 감염병 확진에서 음성으로 전환되는 순간 종료되는 것이 아니고, 중환자들은 이후에도 수많은 합병증을 치료하고 재활도 받아야 한다. 이 모든 것이 낮은 건강보험 보장성하에서는 민간보험에 가입하지 않고서는 감당할 수 없는 의료비 폭탄을 낳는 원흉이 된다. 결국 공적 보험이 주요 선진국에 준하도록 하는 것이 다음 감염병 시기를 대비할 수 있는 기본적인 의료체계의 토대다. 이런 상식적인 문제에 대통령이 직접 나서 이를 포퓰리즘으로 비난하며 민간 의료보험을 위한 긴축선언을 하는 행태는 코로나 3년으로부터 건강보장 부문에서는 배운 것이 하나도 없다는 점을 보여준다.
건강보장 영역에서는 끝으로 아프면 소득이 보장되는 상병수당제도에 대해서도 언급을 하지 않을 수 없는데, 건강보험이 상병수당을 지급하지 않는 나라는 전 세계에 미국, 이스라엘, 스위스, 한국 등밖에 없었다. 유럽 국가들이나 일본은 코로나 확진자들의 소득보장책인 상병수당이 있어 실제 아파도 쉽게 쉴 수 있었지만, 한국은 유급병가도 없어 코로나 확진으로 인한 경제적 타격은 노동자와 자영업자들이 직접 받았다. 때문에 빠른 상병수당 도입을 전문가들이 주문했으나 정부는 2022년에야 몇몇 지역에서 시범사업을 시작했다. 그 시범사업 지역도 매우 협소하지만, 상병수당의 일일지급액도 최저임금의 60% 수준(4만 6,180원)으로 매우 낮다. 이런 시범사업이라도 하는 게 어디냐고 항변할 수 있지만, 아파서 수입이 없어져 보충한다는 의미에 너무나도 미치지 못하는 금액이고, 빈자에 대한 시혜적 태도가 반영된 제도다. 이 제도라도 도입되면 얼마나 좋겠는가를 논의하는 수준이 코로나 시기를 거치면서 거의 배운 것 없는 한국의 의료복지 현실이란 점만 강조하고 싶다. 아파서 일을 하지 못하는데 소득조차 보장되지 않는다면 공적 보험과 국가는 왜 존재하는가? 하루 4만 6,180원이라도 받아 쉬는 걸 감지덕지해야 하는 나라에서 어떤 감염병 대응의 지속가능성이 있을 수 있는지 반문해본다.

답은 지역화와 평등의료

간략하게나마 코로나 대응, 공공의료 방치, 코로나 재난상황에서 돈벌이에 나선 기업들, 건강보장제도 등으로 그간의 3년을 평가해보았다. 이 외에도 건강정보 민영화, 민간 의료보험 활성화를 위한 청구 간소화, 대형병원들의 수도권 분원 건설과 수익성 있는 진료과목과 병상만 확대되는 현상 등등 코로나 3년간 한국의 보건의료 상태는 심히 병적 상태였다고 할 수 있다. 추가로 2020년 8월 말에는 의사협회가 의대 정원 확대에 반대해 코로나 시기임에도 환자들을 볼모로 2주간 진료거부를 했다. 그 결과 의사 수 증대문제는 아직까지도 없던 일이 되었다. 코로나 시기의 공공의료자원의 부족은 병상 문제뿐 아니라 의료진의 시장주의적 성격까지 드러냈다.
유일하게 긍정적으로 평가할 수 있는 부분은 다른 측면에서 나타났는데, 우선 개인위생 관리와 방역으로 여타 감염질환이 많이 줄었다. 마스크와 잦은 손 씻기, 거리두기 등으로 계절독감, 감기, 알레르기 등은 매우 감소했다. 경증 감염질환이 사실 의료 문제라기보다는 공중보건 문제임을 보여주는 지표다. 여기에 불필요한 의료이용이 한시적으로 많이 줄었다. 의료 문제가 아닌데도 의료상품화로 인해 병•의원에서 받던 서비스가 줄어든 측면은 어찌 보면 유익한 상황이다. 이런 부분은 몇 가지 화두를 던져주는데, 의료자원의 효율적 배분 문제와 그간 시장주의적 의료의 불필요성에 대한 결론이 그것이다.
당연히 응급, 중증, 중증 감염질환 등에 우리는 자원을 더 배분할 필요가 있다. 피부미용을 위시한 선택적 의료 영역은 과도한 성장을 억제하고, 경증 질환 등은 지역사회 진료체계나 일차의료 강화로 개편해야 한다. 그런데 코로나 시기를 거치며 우리 사회는 이런 방향에 완전히 역행하고 있다. 응급 진료 및 중환자 진료 자원은 더 부족해져 응급환자는 앰뷸런스를 타고 뺑뺑이를 돌기 일쑤다.30) 코로나 3년 차에도 코로나 확진 중환자가 병상이 없어 며칠을 중등도병원에서 대기했다. 반면 영리적 일차진료는 비대면서비스 및 기업형 건강관리서비스로 팽창하고 있고, 기업들은 헬스케어에 투자해 수익을 거두려 온갖 편법을 동원한다.
코로나에도 이런 상황들은 병리적 현상이라고 분석해야 마땅하다. 큰 질환에 노출되거나 몸이 한번 아팠던 사람들이라면 누구나 좋은 것을 먹고, 운동을 하고, 생활을 재조직한다. 그런데 한국의 보건의료체계는 메르스를 겪고도 국가 중앙 감염병 전문병원 하나를 말만 하고 만들지 않았고, 이제 코로나를 겪고는 앞으로 더 망가지는 길로 질주한다. 마치 큰 수술을 받은 환자가 술과 담배를 하고 막살겠다고 선언하는 꼴이다. 때문에 향후 더 큰 감염질환의 파고가 와도 우리 사회에 직접적인 도움이 안되는 고령층 등은 손쉽게 포기하고, 돈벌이로만 나아갈 것이란 비관적 전망밖에 할 수 없다. 하지만 망가졌다고 더 망가지자는 자본의 논리에 끌려갈 수만은 없다.
이제 신종 감염병 대응 외에 기후위기를 막기 위해서도 대형병원 중심의 치료의학, 기술의학 중심 체계는 근본부터 손봐야 한다. 대형병원들은 비효율적으로 많은 에너지를 사용하고 있을뿐더러 전국 방방곡곡의 환자들을 이동시키고 있다. 지역별로 거점병원과 일차의료체계가 있다면 없어도 될 불필요한 의료이동, 불필요한 에너지 낭비를 촉발한다. 지역에서 만든 재생에너지에 기반한 의료기관의 이용 등이 이젠 어쩔 수 없는 인류의 선택일 텐데, 코로나 시기를 거치며 개혁할 수 있는 계기조차 날려버리고 있는 한국의 정책담당자들이 정신 차리게 우리가 나서야 한다. 그래서 작은 감염병 전문병원이나 국립중앙의료원의 기능확대도 하지 못한다고 우리가 한탄할 게 아니라, 보건의료체계 전반의 개념과 방향성에 대해서 적극적 논의를 해야 한다.
아마도 감염병시대, 기후위기 파국의 시대에 보건의료체계는 이제 크게 볼 때 지역화와 평등의료가 모토가 되어야 할 것이다. 환자와 의료기관 사이에 금전관계가 없이 공적 의료보험과 국가가 이런 재정문제를 해결해 필요한 곳에 필요한 의료서비스를 제공하고, 그 이용은 지역에서 적절하게 배분되는 방식이 되어야 한다. 그리고 완벽하진 않지만 주요 선진국이 이미 도입한 여러 제도들의 장점들로 구체적으로 구현 가능하다. 일본의 혼합진료 금지(비급여와 급여를 섞어서 진료할 수 없도록 하는 제도), 영국의 주치의제도, 독일의 거점의료기관 제도 등을 구체적으로 우선 생각할 수 있다. 하지만 무엇보다 중요한 것은 코로나19 대유행을 잊지 말고 겸손한 마음으로 다음 파국을 대비하는 자세다. 그리고 보건의료가 돈벌이라는 생각을 가진 자들의 의료민영화를 막아내는 일이 시작점이다.

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1) 2023년 3월 20일 자로 대중교통을 비롯한 대부분의 다중시설에서도 마스크 의무착용이 해지되었다.
2) “중국 광둥성에 살던 56세 여성은 2023년 2월 말 처음 증상을 보인 뒤 H3N8 조류독감 양성 진단을 받았다. 이후 이 여성은 지난 3월 16일 사망했다.”(로이터, 2023. 4. 13.)
3) “캄보디아 보건부에 따르면 H5N1 조류인플루엔자 바이러스에 감염된 11세 소녀가 2023년 2월 22일 사망했다.”(BBC, 2023. 2. 24.)
4) “일본 식당서 사라진 계란 메뉴 … 조류독감 사태 심각”, BBC News 코리아(2023. 4. 13.).
5) “최악의 시나리오에서 조류독감 발생 시 영국에서 하루에 1만 5,000명이 사망할 수 있다고 계산한다.”(포춘, 2023. 4. 18.)
6) “국내 첫 확진자, 중국 국적 35세 여성”, 질병관리본부 보도자료(2020. 1. 20.).
7) 당시 병상 부족으로 중환자 이송이 잘 안되었고, 수감시설, 장애인시설 등의 집단감염은 수용이 잘 안되어 병상동원령 등으로 나아가게 되었다.
8) “Coronavirus in South Korea: How ‘trace, test and treat’ may be saving lives”, BBC(2020. 5. 12.).
9) “한국 코로나 대응 재정지출, G20 선진국 절반에도 못 미쳐”, 〈한겨레〉(2021. 11. 9.).
10) 초과사망이란 통상수준을 초과하여 발생한 사망을 의미하며, 주로 전년의 평균사망률에 기초하여 최저, 평균, 최고 예상값을 산출하는데, 본고에서는 평균값을 기준으로 설명한다.
11) https://ourworldindata.org/coronavirus
12) https://ourworldindata.org/coronavirus
13) 2022년 8월 국내 최대 병원인 아산병원에도 뇌개두술 신경외과 의사가 2인뿐으로 아산병원 간호사가 서울대병원으로 전원해 수술받고 사망한 사건과 2022년 12월 인천길병원이 소아과 의사 부족으로 권역응급센터를 운영하고 있음에도 소아과 입원치료를 중단한 사태, 2023년 3월 대구에서 17세 낙상환자가 2시간 30분을 병원을 찾아 전전하다 사망한 사건 등등이 있다.
14) “팬데믹에 헌신했지만 돌아온 것은 심각한 적자, 공공병원의 위기”, 〈시사IN〉(2022. 11. 17.).
15) “서울시의 공공의료기관이나 공공병상 수 적정 수준에 대해 응답자의 74.1%는 ‘공공병원이나 공공병상 수를 현재보다 늘려야 한다’고 응답하였고, ‘공공병원은 현재 수준에서 유지하며, 민간병원을 활용해야 한다’는 응답도 24.1%로 나타났다.”(〈서울시민 공공의료 인식 조사〉, 서울특별시공공보건의료재단, 2022. 2. 22.)
16) “2025년까지 20개 내외 지방의료원 등 400병상 규모로 확충 – 신축 9개소(이전신축 6개소 포함), 증축 11개소 내외”, 보건복지부 보도자료(2020. 12. 14.).
17) “건물주 반대로 전담병원 취소되는 ‘병상 확보 현실’ ”, 〈한겨레〉(2021. 12. 20.).
18) “603개 병상 중 111개만 코로나에 내준 코로나 전담 병원”, 〈중앙일보〉(2021. 12. 8.).
19) “NMC 신축계획 대폭 축소 … ‘공공의료 컨트롤타워 포기’ ”, 〈의협신문〉(2023. 1. 16.).
20) “광역시 광주·울산에 공공의료원 하나 없다니요”, 〈한겨레〉(2023. 4. 20.).
21) “원격의료는 기만극 … ‘재벌용’이다”, 〈뉴스타파〉(2014. 4. 11.).
22) “비대면진료 3년, 1,379만 명의 건강을 보호했습니다. 의원급 의료기관 86.1% 재진 81.5% 실시”, 보건복지부 보도자료(2021. 3. 12.).
23) 한국은 기관 수로는 5%, 병상 수로는 9% 수준만이 공공의료기관으로, 전 세계에서 가장 민간 의료공급이 높은 나라다.
24) “윤석열과 美 동행한 스타트업 논란 … 野 ‘닥터나우, 왜 거기서 나와’”, 〈한국경제〉(2023. 4. 24.).
25) “지금은 이제 자원을 어떻게 배분해야 할지 생각해야 하는 규모의 나라인데 막상 정말 아픈 사람들이 갈 병원들이 줄어들고 있다.”(〈의사 없는 의료쇼핑, 응급상황이 불안하다〉, KBS, 2023. 4. 19.)
26) 백신은 국가재정에서 지원되었으나, 접종료 등은 건강보험의 지원을 받았다. 원래 감염병 시기 필수접종은 모든 비용을 국가가 지원하는 것이 원칙이다.
27) “보장성 강화정책은…. 인기영합적 포퓰리즘 정책”, 2022년 12월 13일 대통령 국무회의 모두발언 중.
28) ‘박근혜 후보의 4대 중증질환 국가보장 100%’ 같은 공약이 대표적이다.
29) “매주 500만 원씩 계속 병원비가 나오고 있거든요. 그렇게 되면 4,000만 원, 5,000만 원 계속 늘어날 거고. 실비(보험)도 한도가 있어서 더는 지원이 안되는 상황이 돼서 저는 아예 개인적으로 대출을 받기로….”(〈코로나19 ‘음성’ 후, 진짜 지옥이 시작된 사람들〉, YTN, 2022. 3. 8.)
30) “의료시스템 맹점 들춘 10대 응급환자 사망사건”, 〈시사IN〉(2023. 5. 2. 발행).